限度額適用認定証（後期高齢者医療制度）

自己負担割合が3割の方で、同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の場合は、申請により「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。医療機関等の窓口に提示すると、保険適用の医療費の自己負担限度額が適用されます。

該当するか事前に高齢医療係へお問い合わせください。

有効期限

毎年7月31日まで

（申請後は自動更新されます。引続き対象となる方には、期限前に新しい証を普通郵便で郵送します。）

申請方法

窓口もしくは郵送での申請

窓口申請時に必要なもの

• 本人確認書類（保険証など）

• 上記に加え、代理人（窓口にいらっしゃる方）の本人確認書類もお持ちください。

郵送申請時に必要なもの

• 申請書（下記PDFを参照ください）
• 本人確認書類（保険証など）のコピー

申請書など

• 後期高齢者医療限度額適用認定申請書（PDF：64KB）
• 後期高齢者医療限度額適用認定申請書（記入例）（PDF：176KB）
• 送付先変更依頼書（PDF：88KB）
• 送付先変更依頼書（記入例）（PDF：170KB）