里帰り出産等の理由により東京23区外で定期予防接種を行う方へ

対象者

以下の1～3の全てに該当する方。

1. 北区に住民登録があり、定期予防接種の実施日においても北区から転出していないこと
2. 次のいずれかに該当すること
   • 里帰り出産や病気療養で東京23区外に滞在し、東京23区の協力医療機関で予防接種を受けることが困難な方
   • 予防接種を受けるお子さんが病気療養により、東京23区の協力医療機関以外に長期入院している方
3. 定期予防接種実施依頼書の交付を事前に受けていること

1、定期予防接種実施依頼書の発行手続きについて（接種を受ける前）

「定期予防接種実施依頼書」は、北区が里帰り先などの自治体や医療機関に定期予防接種を実施してもらうために発行する文書です。定期予防接種実施依頼書があることで、東京23区外で、定期予防接種として予防接種を受けることができ、予防接種により健康被害が生じた際の救済措置を北区が講じることができます。

申請方法（定期予防接種実施依頼書）

電子申請サービスをご利用いただくか、下記書類を保健所保健予防課保健予防係へ郵送またはご持参ください。申込が受理できましたら、定期予防接種実施依頼書等を送付いたします。

• 定期予防接種実施依頼書の申請書（PDF：59KB）

申請前にご確認ください

• 定期予防接種実施依頼書の宛先は滞在先の自治体により異なります。事前に、滞在先の自治体の予防接種事務担当部署に滞在先市町村長宛か医療機関宛かご確認ください。
• 申請書を受理してから、定期予防接種実施依頼書がお手元に届くまで10営業日ほど時間をいただきます。
• 保健所保健予防課保健予防係に直接ご持参された場合でも、定期予防接種実施依頼書を即日発行することはできません。

2、予防接種の実施

• 医療機関に定期予防接種実施依頼書と予診票、母子手帳を持参し、予防接種を実施してください。
• 接種費用は、接種先の医療機関に全額お支払いください。
• 領収書と実施した接種したワクチンごとの金額が分かる明細書を忘れずに受け取ってください。後日、費用助成の申請をする際に必要となります。
• 誤った接種間隔や対象外の年齢で接種したなど定期接種と認められない場合は助成の対象となりませんので、ご注意ください。
• 予防接種依頼書は予め滞在先の市町村に提出する場合もあります。

3、予防接種費用請求方法（接種を受けた後）

予防接種費用の請求は下記書類を北区保健所保健予防課保健予防係へ郵送または持参してください。

1. 北区定期予防接種費用助成金申請書
2. 北区定期予防接種費用助成金請求書
3. 区役所提出用の予診票（請求用）
   ※コピー不可
4. 領収書（原本）
   ※複数の予防接種を同時に接種した場合で、領収書に各ワクチンの単価が記載されていない時はあらかじめ医療機関へ単価を確認してください。
5. 母子手帳のコピー（表紙・予防接種記録ページ）
6. 振込口座のわかるものの写し（通帳等）

請求先

北区保健所保健予防課保健予防係

電話03-3919-3104
FAX03-3919-5163
〒114-0001北区東十条2-7-3（北区保健所1階）

請求期限

• 予防接種を受けた日から1年以内です。早めにご申請ください。
• 1年を経過してからの申請はできませんので、ご注意ください。
• 事前に定期予防接種実施依頼書の申請を行っていない方は対象になりません。

その他

書類を送付する前にご確認ください

書類が不足していたり、記入漏れなどがあると、助成金の交付までお時間がかかることがあります。提出前に記入内容などをもう一度、ご確認をお願いします。

助成額とお支払いについて

• 助成金申請受付後、その書類を審査し、交付または不交付決定通知書を申請者の住所にお送りします。
• 交付決定の方は、助成金申請受付日から2か月後以内に指定された口座へ振り込みします。
• 助成金の金額は、医療機関（病院）で実際に支払った接種費用と、各年度において予防接種の種類ごとに北区が定めた接種費用額のいずれか少ない額とします。