特定疾病療養受療証（後期高齢者医療制度）

特定の疾病による高額な治療を長期間継続して受ける必要がある方は、申請することで、特定疾病療養受療証の交付を受けることができます。

医療機関の窓口に提示することで、特定疾病の自己負担限度額が1つの医療機関につき月額1万円となります。※特定疾病療養受療証については、廃止せず従来通り発行します。希望される場合は、特定疾病区分を資格確認書に記載することができます。

対象となる特定疾病

• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
• 血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症

申請に必要なもの

1. 資格確認書
2. 申請書
3. 医師の意見書
4. ＜本人以外が申請する場合＞代理人の本人確認書類（免許証、マイナンバーカードなど）

申請書など

• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（PDF：86KB）
• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書の記入例（PDF：112KB）
• 後期高齢者医療特定疾病認定のための医師（歯科医師）の意見書（PDF：93KB）
• 送付先変更依頼書（PDF：88KB）

その他